社区卫生改革实行收支两条线管理

面临的问题及应对策略

区政协人口和健康委员会

 

目前，上海城市社区卫生改革处于深化阶段。社区卫生改革实行收支两条线管理，在突出社区卫生服务公益性的同时，如何提高老百姓对社区卫生服务的认同度，以及如何保证社区卫生服务充足的、优质的人力资源，并且在药品收入大幅下降的情况下能够保证公共卫生工作不弱化，能够充分调动医务人员的工作积极性和保障他们的正当权益，是政府管理部门需要重视的问题。要保持社区卫生改革持续稳定的发展，政府应进一步加大对社区卫生服务基础设施、医疗设备、人才培养、行政管理、信息系统建设等方面的资金支持，强化人事管理和绩效考核，优化人才结构，加大全科医生、公共卫生、护理人员等人才培养，加强职工收入分配管理机制的改革。具体分析如下：

截至2008年7月末，全区有卫生机构（含执业诊所和企业医疗执业机构）168所。其中三级综合性医院1所（同济医院），二级综合性医院3所（区中心医院、区人民医院、区利群医院），二级专科医院2所（区妇婴医院、区中医医院），专业站所2所（区精神卫生中心、区眼牙病防治所），社区卫生服务中心11所、社区卫生服务站29所、民办医院3所、门诊部（含民营）18所、个体诊所27家、企业医务室64家，乡村卫生所8家。截至2007年底，全区卫生工作人员7280人，其中卫生技术人员5992人，每千人拥有卫技人员6.94人。目前全区核定病床4228张，报表上报床位数4563张，实际开放床位数5416张。据2007年统计，我区户籍居民平均期望寿命达到80.99岁，其中男性78.88岁，女性83.11岁。户籍孕产妇死亡率为0/10万人，婴儿死亡率为1.68‰；无甲类传染病发生，本区居民乙类传染病报告1290例，较2006年下降14.11％。儿童五苗初免接种率分别为卡介苗99.38％、脊髓灰质炎疫苗99.69%、百白破疫苗99.42%、麻疹疫苗99.61%、乙肝疫苗99.66%。通过常规免疫、强化免疫和查漏补种，近几年来外来儿童学校中未发生第一类疫苗爆发疫情。

二、普陀区社区卫生服务中心机构及人员情况

2005年共有九家社区卫生服务中心，在职职工1266人，其中卫技人员1025人，占职工总数80.9%，医师516人，占卫技队伍50.3%，护理人员318人，占卫技人员31%。医师队伍中本科以上学历66人，占医师队伍12.7%，大专学历198人，占医师队伍15.6%，其中全科医师中级65人，初级101人。护理队伍中大专以上80人，占护理队伍25.1%。卫技人员中副高级职称19人，中级职称293人。学历为硕士1人。2007年有10家社区卫生服务中心，下设标准化社区卫生服务站29个。目前，全区10所社区卫生服务中心业务用房面积为47342.12平方米，社区卫生服务站的建筑面积5521.6平方米。10家社区卫生服务中心有核定床位660张。全区社区卫生服务中心现有在编职工1373人，卫技人员1156人，占职工总数84.19%，医师598人，占卫技队伍53.46%，护理人员368人，占卫技人员31.8%。医师队伍中本科以上学历180人，占医师队伍30.1%，大专以上学历568人，其中全科医师中级104人。护理队伍中大专以上133人，占护理队伍36.1%。卫技人员中高级职称15人，中级职称364人。学历为硕士6人。

成立区社区卫生管理中心已正常运作。各社区卫生服务中心以促进市民健康为目标，门诊设立全科医学和内、外、妇、儿等一级大科，设立口腔科、中医科、理疗科、检验科等其他临床治疗和辅助科室。全区共组建全科团队39个，社区卫生服务中心的团队长实行了竞聘上岗，按照团队长负责制、六位一体的工作模式、实行新的内部管理、绩效考核、奖惩分配模式的工作要求，开展了全科团队服务。全区共完成健康档案上门调查106755户，完成电脑输入实际可以使用的为198355人。经过市全科岗位理论培训获得结业证书的166人。各社区卫生服务中心在每年健康教育宣传日、周、卫生月等开展健康教育宣传和咨询，利用社区学校、居委会老年活动室、中小学校、大型商场等，深入社区和家庭宣传如禽流感、非典、流脑、霍乱、性病、艾滋病、结核病等传染病的防治知识，开展高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的健康咨询。2003年开始为社区80岁以上老人提供医疗咨询、上门服务，每年达到20余万人次。2001年开始为离休干部签约主动上门提供医疗、康复服务，为需要上门服务的离休干部签约共2093人。2005年7月开始为残疾人送康复服务上门工作，目前签约残疾人达470人，每月至少提供服务一次。

2005年高血压、糖尿病防治工作在全区推广。全区高血压现管理人数达18336人，高血压病人覆盖率为22%。曹杨社区现有糖尿病管理人数达1620人，甘泉社区完成1562例糖尿病病人的管理建卡。其余社区卫生服务中心也在推广之中。宜川为市残疾人康复示范基地。

2005年，除一家社区卫生服务中心因为与二级医院合并，未单独列出财务报表，其余8家全年收入合计为3.5125亿元。其中：经常经费1537万元、专项经费350万元、医疗收入1.0491亿元、药品收入2.2262亿、其他收入485万元。2005年8家社区卫生服务中心支出情况：人员支出1.0323亿元，公用支出2423万元，业务支出1.8263亿元，购、修支出1327万元，再扣除医保分担机制所承担的费用和全科医师培训费等，实际结余1800万元。2006年，甘泉、曹杨社区卫生服务中心开始试点收支两条线管理，2007年，除长征以外，其他各社区卫生服务中心均实行收支两条线管理。经过两年的运作，各社区卫生服务中心从2005年经济运作尚有较大的资金结余空间，发展到2006、2007年收支结余基本持平，2008上半年开始，78%的社区卫生服务中心出现亏损。具体列表分析如下：

普陀区社区卫生服务中心实行收支两条线分析表（2006年-2007年）

普陀区社区卫生服务中心实行收支两条线分析表（2008年1月-5月）

1、政府对社区卫生合理的长效补偿机制尚未形成。一是各社区卫生服务中心的医疗业务仍然在高位运行，连续几年门诊量在三百万以上，约占全区门诊量的40%以上，医疗方面需要投入大量的人力物力，实行收支两条线管理后药品加成率下降，使得以药养医的途径切断，医疗收支无法平衡。二是虽然每万人口预防经费由2005年的户籍人口20万元增加到2008年的40万元、流动人口20万元，增加金额2300万元；但是三年来药品加成率由32%下降为15.8%，今年预计收入减少约4620万元，如果今年再实行药品零差率政策，投入将更加难以为继。三是政府风险准备金数额不足，缺乏预见性和长期性的思考。

2、社区卫生服务以预防为主的工作格局尚不完善。一方面,政府的财政投入相对不足使社区卫生服务中心内部管理将一部分重心放在医疗创收上，客观上使得社区卫生服务的公益性体现得不够明确，造成了一定程度上的医疗资源浪费，存在着不合理的用药、治疗和检查现象。另一方面，实行收支两条线管理以后，药品收入大幅度下降，社区卫生服务中心不得不将一部分预防经费转移到弥补医疗收入不足，造成在公共卫生尤其是慢病防治上经费投入明显不足，并且由于对公共卫生服务既缺乏量化指标，又缺乏考核激励机制，因而使得预防、保健、康复、计划生育等公共卫生服务方面人员投入不足、工作模式转变不快、工作推进力度不够。并且在信息化管理上由于投入不足，使得全区行业内信息化程度不高，信息资源难以共享，健康档案利用率较低，公共卫生应急反应不快。

3、社区居民对社区卫生改革的认同度和满意度还不够高。一是实行收支两条线管理以来，药品收入大幅度下降造成医院收支不能平衡，但由于医保政策的因素，药品下降的90%由全市统筹，而老百姓只得到10%的实惠，因此他们对医药费减负的感触不深。二是有的老百姓对社区卫生服务中心的医疗水平、医疗设备、药品质量以及就医环境的不放心，对高精尖的医疗设备、二、三级医院的高层次医生以及贵重药品有一定程度的依赖。三是社区卫生服务六位一体的工作平台不多，尤其是深受居民欢迎的中医药特色服务覆盖面还不够广。

4、对公共卫生服务的评估体系和绩效考核机制还很不够成熟。一是市卫生局和市各专业条线在制订社区卫生目标任务时和各区县人民政府缺乏有效的沟通机制，决策上存在着一定的盲目性。二是由于市区二级管理网络在隶属上存在着松散型关系，所以市局对区县的管理模式以考核评比为主，往往流于形式。三是区卫生局和专业条线的考核没有与社区卫生的拨款方式相挂钩。四是财务管理上缺乏有效监管，资金投入上重基建和设备等硬件投入，轻预防保健、学科建设和人才培养等软件投入。五是医疗、护理、预防质量管理效能不高，质量评估体系尚不完善，执法力度不够。六是社区卫生服务中心内部考核尤其是在公共卫生方面缺乏合理的量化指标和激励机制，难以充分体现出质量、数量和居民满意度。

5、法律法规尚不健全、政府各项配套政策还不够完善。一是目前对社区卫生服务基本医疗的药品目录和基本检查治疗收费目录尚未出台，客观上造成贵重药品和高额治疗检查费用难以控制。二是医保定点取消后，给双向转诊制度的实行带来困难，使“小病在社区、大病进医院“的推行难以实施，而且现行医保模式存在着诱导消费的缺陷。三是《执业医师法》对社区医生在家庭病床、社区卫生服务点（站）、团队或全科医生等行医行为有一定限制作用。四是药品集中招标采购等并没有从根本上遏制药品费用上涨趋势，而且商业领域中不平等竞争手段又使得药价虚高现象难以控制，严重损害医院正常工作秩序。五是公用事业费用及劳动力成本不断攀高，而国家尚缺乏对公益性部门公用事业收费的政策减免等措施。六是民政部门医疗救助体系尚不完备，对城市中生活困难人群的医疗帮困力度不够。

6、社区卫生的人才队伍结构还不太合理。在人事管理上只注意控制人数，忽视人才的结构性缺陷。社区卫生服务中心医务人员队伍老化，医疗水平不高，结构不合理，人员缺编较明显，2005年正常编制缺口约为118人，2008年缺编为127人。特别是高学历医师人才、全科医师队伍和护理人员严重不足。

1、切实加强政府对社区卫生服务的领导。一要完善社区卫生服务工作管理的组织网络，形成区、街道（镇）、政府各相关职能部门的联动机制，落实各项法律法规和配套政策，共同推进社区卫生服务深化发展。各街道、镇应提供社区卫生服务点的房屋配套，同时组织各居委会、楼组长、义工、志愿者队伍共同组成服务型团队，为建立健康档案等社区公益性健康服务提供必要的资金支持。区民政部门负责建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助体系。人口与计划生育部门负责社区计划生育技术服务的指导和管理。建设（规划）部门负责按照国家有关标准，将社区卫生服务设施纳入城市建设规划，并依法加强监督。在市、区信息委的业务指导下，区财政局加大对区卫生局信息中心的软硬件建设，充分利用健康档案信息，为居民的健康保驾护航。宣传部门要加大正面宣传引导作用，为社区卫生改革营造良好的社会氛围。二要强化政府履行购买公共产品的职能，确保社区卫生服务的基本投入，完善社区卫生服务补偿机制。在实行对社区卫生服务中心全面预算管理、收支两条线管理和全成本核算管理的基础上，逐步向全收全支管理过渡。三要加强对社区卫生服务项目的成本控制，加强社区卫生服务的内部考核机制和外部监管力度，从而降低医疗费用支出，减轻病人的经济负担。四要对社区卫生改革的艰巨性、长期性、复杂性要有充分的预见和必要的资金准备。

2、切实转变社区卫生服务的工作模式。当前，一是要切实落实社区预防保健人员的基本收入和业务经费，对于政策上因素造成的亏损要给予必要的补贴，从根本上扭转“重医疗、轻预防”的工作格局，将预防经费真正实实在在投入到预防保健上去，并从提高绩效，医务人员业务水平，病人满意度上下功夫。二是要在巩固传染病防治工作的基础上，进一步加大社区慢性病干预的力度，对高血压、糖尿病、恶性肿瘤、老慢支等采取有效手段，降低这些疾病的发病率和并发症。三是要转换服务模式，进一步加强以全科医生为核心的家庭保健医生制度，探索沟通社区与大医院之间实施具有约束力的“双向转诊”有效平台。四是要认真探索社区首席医生负责制度，切实提高社区医疗服务质量。五是要通过完善区域卫生规划，对社区里的医疗卫生机构进一步整合和分工，真正形成合理的医疗布局。六是要进一步加大对老年人、妇女、儿童、残疾人等特殊人群的医疗关怀，使他们得到综合、连续、价廉、便捷、优质的社区卫生服务。

3、切实提高居民对社区卫生改革的认同度和满意度。一是建议对实行收支两条线管理下降的药品收入，从医保政策上给予调整，药品下降部分的50%让利给老百姓，使他们得到真真的实惠，另外50%交由各区县政府统筹，主要用于改革引起的政策性亏损，特别是用于加强公共卫生建设和人才培养经费上。二是进一步加强市区纵向医疗整合，一、二、三级医院加强全方位合作，共同签订双向转诊合作协议，尤其在人才柔性流动、专家团队下社区、二、三级医生下沉社区担任首席医生、人员培训、慢病防治、科研等方面发挥作用。三是在中医药进社区中，龙华医院为满足社区居民健康需求，缓解"看病难"、"看名专家更难"的矛盾，与徐汇区签定了"名中医进社区"协议，由该院９位名中医领衔的专家工作室，与徐汇区１２个社区卫生服务中心结对子，建立名中医定期到社区指导、查房、咨询等制度，为社区居民提供全方位的医疗服务，受到了社区居民的广泛赞扬。普陀区有中医大附属普陀医院、区中医医院以及许多名中医专家，通过让中医药进社区，可以为社区居民提供全方位的中医药特色服务，进一步提高社区居民的满意度。                                                     

4、切实完善公共卫生服务的评估体系和绩效考核机制。区卫生局要制订社区卫生服务发展规划，完善社区卫生服务管理中心职能，建立健全对各社区卫生服务中心的评估体系和绩效考核标准，拨款与考核相挂钩，将按人头费拨款改为以项目拨款为主。加强行业监督管理，重点是加强执法频率和加大处罚力度，采取社会公示制制度，引导社会共同监督，同时充分发挥社会中介组织作用，区属各质量控制小组定期公布检查结果。为降低医疗费用，社区卫生服务中心做好健康守门人，与社区居民签订家庭保健合同。改变目前社区卫生服务中心的运转模式，社区卫生服务管理中心对各社区卫生服务中心进行统一管理，做到社区卫生服务从业人员的收入不得与服务收入直接挂钩，同时促进社区卫生服务功能定位、服务标准的规范统一，凸现社区卫生服务的公益性，

5、切实加强社区卫生服务中心内部运行机制。一是要完善岗位竞争机制，实行竞聘上岗合同制管理。二是要实行新的综合评估考核办法，以居民满意度、医疗质量考核、居民健康指标、运行成本核算等为先导，科学合理进行综合评估绩效。三是要改革内部分配激励机制，实现职工收入与“医疗机构经济收益”和“科室经济收益”双脱钩，实行收入分配与技术水平、服务数量、服务质量、医德医风和社会满意度等综合考核挂购，向关键岗位、全科人才、优秀人才等专业技术人员倾斜。强化以人为本的服务理念，对就医环境和流程进行改建和重造，为群众提供便捷的医疗服务。

6、切实优化社区卫生人才队伍结构。要强化人事管理，优化人才结构，加大全科医生、护理人员等人才培养。针对全科医师、护理人员、公共卫生专业人员比较紧缺的现状，可以采取大医院派人员定期到社区医院工作，培训社区医生，采取有效政策，加快内部专科医师通过资质考试向全科医师转化，加速市局全科医师培训力度，通过招聘引进，逐步达到本区需求数。对于护理人员、公共卫生专业人员不足问题应安排计划，逐年扩大招收人数。对于本科以上学历人员较少情况，通过在职学历教育和招聘相结合逐步解决。