关于普陀区开展家庭医生制服务的思考与建议

农工党普陀区委

大力发展社区卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗保健制度，实现“人人享有基本卫生保健”是新一轮医疗体制改革的核心内容，是我国构建和谐社会的基础工程。2011年是“新医改”落实之年，围绕保基本、强基层、建机制的中心任务，各项制度和政策体制正逐步建立和完善。作为落实国家新医改政策的重要内容，家庭医生制度建设是上海市五项医改基础性工作之一，影响医改工作的全局。我区第九次党代会也将创新社区卫生服务模式，开展家庭医生制服务试点作为共建共享社会和谐，协调发展社会事业的工作内容之一。实施家庭医生制服务模式成功与否，与家庭医生服务能力、社区居民的医疗观念、卫生政策制度密切相关。本文结合普陀区社区卫生发展实际，分析我区家庭医生制服务试点工作现状以及推行过程中存在的困难，并提出有关思考与建议。

一、背景材料

全科医师发源于18世纪的美洲，起初称为通科医师，之后逐渐发展成熟，至19世纪60年代后，通科医师改称为家庭医师，目前世界上50多个国家和地区推行家庭医生制服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用。我国于20世纪80年代从国外系统引入全科医学理论，并逐步蓬勃发展，武汉、青岛、深圳、青海、北京等多个地区陆续开展了家庭医生制试点工作。

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中对社区卫生服务明确提出完善服务功能的要求，强调以维护社区居民健康为中心，逐步承担起居民健康 “守门人” 的职责。为落实国家医改精神，2011年初，上海市卫生局根据各区县社区卫生服务开展情况，综合辖区人口、城乡特点等因素，将静安、徐汇、长宁、闸北、杨浦、闵行、浦东、宝山、青浦、金山等十个区县列为我市家庭医生制试点区县。今年3月，上海市政府明确将“建立家庭医生制度”写进《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻<中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见>的实施意见》，提出了“开展家庭医生制度试点工作，家庭医生负责对一定数量的人群开展疾病管理和健康管理，形成更为紧密的服务关系。试行本市居民社区家庭医生首诊、定点医疗；需转诊患者由家庭医生根据病情需要转诊至二、三级医院；探索按服务人口付费的医保支付方式”的工作要求和目标。4月8日，沈晓明副市长听取了试点区县相关工作开展情况，做出了“开展家庭医生制是本市社区卫生的第二次革命”的高度概括，以此为标志，我市家庭医生制服务工作正式启动。截止到2011年7月，上海市10个试点区县共有74个社区卫生服务中心、199个社区卫生服务站、285个村卫生室开展了家庭医生服务；参与的全科医师897人，其中主治医师633人，占70.57%；郊区另有473名乡村医生参与试点。

二、普陀区家庭医生制服务开展情况

在普陀区区委、区府的领导和大力支持下，“十一五”期间，我区社区卫生事业取得了长足的进步与发展。全区现有社区卫生服务中心10所，社区卫生服务站44个（其中标准化社区卫生服务站35个，占80％），覆盖了全区233个居委会，初步打造了“15分钟医疗服务圈”。社区卫生服务中心业务用房总面积为51775.67平方米，较2006年增长了40.2%；社区卫生服务站建筑总面积为6743.5平方米，较2006年增长了113.1%。核定床位总计1000张，开放床位1032张。社区卫生服务机构服务量持续增长，2010年完成门诊诊疗总数达459.43万人次，较2006年增长43.12%。据统计，我区用全市4.5％的社区卫生服务资源完成了全市7％的社区卫生服务工作。

2011年，在开展家庭医生制工作方面，虽然普陀区未被纳入上海市家庭医生制服务的首批试点区县范围，但是区卫生局非常重视此项工作，结合现有工作基础，开展了相关工作专项调研，向社区卫生服务机构发放了“普陀区家庭医生制服务意向调查问卷”，初步掌握了我区开展家庭医生制服务的基线数据资料；成立了家庭医生制服务工作领导小组和工作小组，落实了职责，明确了工作目标，并多次召开工作会议进行讨论和落实。制定了“普陀区家庭医生制服务工作实施方案（征求意见稿）”，初步构建了我区开展家庭医生制服务试点的整体框架：由注册全科医师担任家庭医生职责，每个家庭医生管辖范围原则上不超过1000户居民家庭、2500名居民；以辖区内社区卫生服务的利用人群（即长期在社区卫生服务中心门诊就诊以及接受公共卫生服务的社区居民）为主要服务对象，依次纳入养老机构、残疾人群等，逐步覆盖至社区全人群；通过签约服务、预约服务、转诊服务以及健康咨询服务等方式，为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生服务。

目前，区属十家社区卫生服务中心结合中心实际都制定了本单位开展家庭医生制服务试点工作方案，成立了领导小组，形成了有关工作制度、工作流程，对相关人员进行了合理配备，并组织了有关培训工作。同时积极与所属街道、镇以及开展试点的居委会进行工作沟通与协调，加强家庭医生制服务的有关宣传工作，得到了街镇领导的大力支持和居委会、居民的积极参与。截至2011年11月末，我区家庭医生制服务试点范围覆盖18个居委，14个社区卫生服务站，全区有24名家庭医生与社区3203户家庭（7732人）签订了服务协议。至2011年底，我区将完成对1万名社区居民（3千余户家庭）的签约工作，并在服务的过程中，不断总结我区试点经验，逐步完善服务机制和服务流程。

2007年12月，通过选择了发病率高、死亡率高，严重危害居民健康的高血压、糖尿病、脑卒中和肺癌四种慢性非传染性疾病防治作为合作项目，瑞金医院、市六医院、仁济医院和胸科医院牵头组建四个专家团队，与全区3家二级综合性医疗机构和10家社区卫生服务中心开展合作。将三级医院的优质医疗资源引入社区，既能缓解老百姓“看病难”的矛盾，又能提高本区的医疗、预防技术水平，促进社区卫生服务的改革和发展。

各社区卫生服务中心在探索实践的过程中，开展家庭医生制服务试点工作自身的特色也初具雏形：利用上海申康医院发展中心与普陀区政府签约合作开展慢性病防治项目所搭建的 “三二一”和“三一”合作模式开展家庭医生社区慢性病管理；成立“家庭医生工作室”，设立家庭医生助手；为签约家庭建立健康档案以及通过健康功能量表开展家庭及其成员的健康评估；以中医进社区、健康自我管理小组活动指导和残疾人社区康复服务、敬老机构休养老人保健等作为家庭医生制试点工作的特色与重点；探索家庭医生工作量测算、绩效考核等有效机制；拍摄“家庭医生的一天”系列宣传照片，宣传家庭医生的工作内容和方式，提高知晓率；利用成熟高档小区门户网站开展家庭医生制服务的宣传和健康教育等。

三、存在的困难

（一）家庭医生数量严重不足，服务技能亟待提高

家庭医生是指具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为辖区内的服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务和照顾的医生群体，其资质要求为全科医师。目前，上海市注册全科医师总数为4229人，远远不能满足“原则上每位家庭医生签约居民数量不超过2500人”的家庭医生数量要求（按2010年末上海市常住人口2301.91万人计算需要家庭医生9207名）。

普陀区开展家庭医生制服务同样存在家庭医生数量严重不足的瓶颈问题：截止2010年12月31日，我区十家社区卫生服务中心在岗人员总数为1742人，其中在编人员1213人，占在岗人员总数的69.63%。在编卫生技术人员1008人，其中全科医师159人，占15.77％（占医师总数的33.91%）。按照每名家庭医生服务2500个社区居民的标准计算，我区家庭医生需求数量为508名，缺口为349名。

造成家庭医生数量不足除了我国全科医学起步比较晚、全科医生培养数量比较少等客观因素之外，尚存在以下原因：首先是人员编制不足，人员结构失衡。依据上海市《关于印发〈上海市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见〉的通知》（沪编[2008]133号）文件中“社区卫生服务中心按每万名居民配备4～5名全科医师，1.5～2.5名公共卫生医师”的要求，以普陀区常住人口128.9万计算，社区卫生服务机构编制总数应为1633～2149人，目前核定编制数为1623人，缺口为10～526人；按专业技术人员类别计算需要516～645名全科医师，缺357～486名。其次是政策性因素的影响。2006年始实施的上海市全科医师规范化培养制度（三年期）和2010年开始实施的上海市住院医师规范化培养制度。导致医疗机构无法招录应届毕业生充实到社区卫生服务队伍中。2009年以来，分配到我区的规范化全科医师仅为19名。对于成熟人才的引进，各区县也在争相招录，同时由于户籍、待遇等问题也存在现实困难。

同时，不仅在数量上我区家庭医生严重缺乏，而且现有全科医师大多以临床诊疗工作为主，参与公共卫生工作很少，甚至从未接触，距离家庭医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为辖区内的服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务和照顾” 的要求尚有较大差距。

（二）家庭医生制服务配套政策需要进一步完善。

目前我区社区卫生服务机构卫生人力资源相对不足，而引进人才，尤其是引进全科医师、公共卫生医师等急需人才存在瓶颈，迫切需要建立吸引人才、留住人才、用好人才的有效机制。譬如进编制度的影响，对于编外人员进编的有关制度规定为：事业单位公开招录工作人员须为上海市户籍、大专学历以上并取得相应岗位资格；外省市籍硕士学历应届毕业生须经市人社部门“打分”合格解决沪籍；人才引进须为副高级以上职称。目前，369名编外人员符合进编条件者仅为73人（占19.78%），同时由于待遇、职业发展前景等原因造成具有非编卫技人员流动性较大。

其次家庭医生制服务的经费补偿、引导居民签约的优惠措施尚属探索阶段。随着家庭医生服务内容的拓展，原来的医保制度设计中无法把家庭医生提供的健康管理和咨询服务纳入付费范围，而人均公共卫生经费也未能及时体现；事业单位绩效工资改革中对于家庭医生绩效考核的标准有待建立与完善；招录全科医生、住院医生需要支付一定的培养费用（全科医生规范化培训费为每人25万元；住院医师规范化培养费为每人15万元）。同时，家庭医生与居民确立稳定的契约服务关系，需要在目前诊疗费减免的基础上再给予一定的优惠措施，以引导居民下沉社区，推动家庭医生制工作的开展。

第三，作为家庭医生制服务后盾的社会各类资源整合机制尚不健全，工作流程需要以家庭医生为核心进一步优化。居民健康的维护是一个系统工程，除了卫生部门之外，发改委、社区办、民政、计生、残联、爱卫、公安、老干部局等部门都与社区卫生服务有不同程度的联系，尚缺少有效的工作机制进行资源有机整合，缺乏共同为居民提供健康管理服务的集中平台和科学模式。

（三）社会接受程度及宣传力度尚需进一步加强

今年，上海市统计局社情民意调查中心调查显示，，有75.4%的受访市民对家庭医生制度表示赞同。但是这不是在充分了解家庭医生工作内容和方式的基础上的赞同，部分社区居民对于家庭医生制度、家庭医生的认知程度、认同度还有很大的距离，尤其是在媒体不全面的宣传报道下，部分居民把家庭医师制服务与家庭病床服务概念相混淆，认为家庭医生就是随叫随到的上门医生；部分居民认为全科医生是什么科都了解一点，但什么科都不精的“万金油”大夫或“赤脚医生”，对家庭医生的服务水平明显质疑；部分了解国外全科医生发展现状的居民又觉得全科医生高不可攀，不符合中国国情，是一种超前的概念，或者抱有较高的期望；部分居民认为与家庭医生签约后就限制了自己自主选择医生、自主选择医院的权利等。以上种种，都说明有关家庭医生制的宣传还不到位，家庭医生的专业形象尚未树立。

四、有关工作思考

（一）政府主导、保障有力，加大家庭医生制财政投入

政府的投入始终是医疗卫生机构投资的主渠道，所以区域财政应充分发挥主导作用。家庭医生具有全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾，成为居民健康的“守门人”，同时，使小病在社区得到有效解决，对控制医疗费用支出将起到积极作用。从这个意义上来说，家庭医生制是一项惠及人民群众健康的民生工作。要想真正实现居民拥有自己“家庭医生”的梦想，各级行政部门应给予积极配合和支持，将家庭医生制度纳入社区建设的整体规划，包括房屋、资金、服务、管理等项目，拓展和完善该服务的筹资渠道；针对社区卫生服务中心人力成本不断攀升的现状，按一定标准建立家庭医生专项工作经费，并纳入区域公共卫生服务经费之中；对社区卫生服务中心因药品零差率、诊疗费减免等优惠政策导致的亏损进一步完善补偿机制，实行长效管理；探索家庭医生制服务模式的医保制度，降低签约患者个人支付比例，使家庭医生能够以较低的收费和医药费用自付比例吸引社区居民，实现社区首诊，专科转诊，逐步体现医保守门人的作用。同时大力夯实信息化建设基础，通过加强区域卫生信息化建设，加快区域医疗卫生信息的整合与共享，完善居民健康档案（尤其是电子档案）的建立与利用，为家庭医生开展预约服务、双向转诊、健康教育等服务提供信息平台，真正实现全程、连续、主动服务。

（二）人才优先、梯度有序，完善社区卫生用人机制

卫生技术人员作为卫生资源的重要组成部分，也是医药卫生体制改革的主力军和实践者，在区域医疗卫生事业改革和发展中起着关键的基础性作用。

一是发挥政府主导作用，完善社区卫生服务人力配套政策，科学核定社区卫生服务机构人员编制，在现有1623名核定编制的基础上，根据沪编[2008]133号文件精神，适当增加至1900名左右；通过岗位设置改革合理配置专业人员结构，向关键岗位、特殊岗位予以倾斜；人事部门针对社区卫生服务人员的引进、使用等方面给予适当的优惠政策，开放绿色通道，吸引和鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构工作，对表现优秀者给予提前转正、进编等优惠政策；二是采取有效措施稳定社区卫生人才队伍。编外人员中符合进编条件的应纳入编制，不符合进编条件的应享受同工同酬待遇，逐渐缩小与在编人员的收入差距，并给予良好的个人发展环境；制定配套政策，积极吸引二、三级医院的医务人员到社区工作。如凡到社区卫生服务机构工作的医师和护师，可优先评聘相应技术职称、优先参加相应的培训或业务进修等；通过给予一定的福利待遇，鼓励业务水平较高、身体状况较好的退休卫生专业技术人员到社区工作。三是针对“住院医师三年规范化培养制度”所造成的社区卫生服务人才引进“休克期”，通过政府层面与相应培养基地建立定向培养意向，并给予相应的政策倾斜和经费保障，把人才引进的关口前移，主动吸纳；五是完善激励机制，留住医改“螺丝钉”。在绩效工资改革中，适当的向社区卫生服务机构倾斜，特别是向家庭医生、公共卫生等关键岗位、主要人员倾斜，通过全面预算管理核定人力成本，从机制上保证社区医务人员收入的合理增长，提高社区人员的工资、福利待遇，提高工作热情和促进吸纳高素质人才。

（三）资源整合，协作有效，夯实家庭医生制服务基础

家庭医生制服务作为一项系统工程，需要以“政府主导、部门参与、卫生实施、多方合力”为原则，为家庭医生开展工作提供社会支持平台。加强与街道（镇）的沟通机制，充分发挥街道健康促进委员会的职能，建立社区居民健康需求的双向沟通平台；建立与居委会的密切合作机制，形成由家庭医生、全科团队成员、居委会干部、计划生育干部、助残员等组成的居民健康管理团队工作机制；加强健康志愿者参与机制，使健康自我管理小组成员和健康志愿者等组成的居民健康管理团队，参与到家庭医生制服务的联络工作中。同时，积极整合相关部门工作资源和机制，如针对老干部普遍进入“两高”期 ( 即高年龄、高发病)的特点，与区老干部局共同将老干部保健纳入家庭医生制工作内容；针对老龄化社会、慢性病负担沉重的问题，与区民政局积极探索与家庭医生制相结合的养老、护老功能体系的完善；针对“人人享有康复服务”目标，与区残联积极实践以家庭医生制服务为基础的全程化社区康复的有效工作机制等，切实将社会各类资源成为家庭医生服务的坚实后盾，逐步完善家庭医生为社区居民提供全过程健康管理的有效机制。

（四）广泛宣传、舆论有为，树立家庭医生专业形象

一项新措施的出台，大力宣传必须先行一步，尤其是家庭医生制这种与民生息息相关的措施，只有宣传到位，才能促使更多居民积极参与和享受政府的关怀。坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作原则，以点带面，多方协调，在街道办、居委会、社区卫生服务中心等场所公布家庭医生信息，方便就医居民获得信息和选择家庭医生的相应服务；通过电视、网络等媒介宣传家庭医生职业形象及签约居民的服务体验，不断加大宣传力度，让群众了解家庭医生在百姓生活中扮演的重要角色，了解家庭医生的工作内容和工作方式，纠正“家庭医生就是私人医生”的片面观点，进而增加居民对家庭医生的信任感，形成家庭医生是社区居民的健康专家，是居民及其家庭的朋友，是连接社区卫生服务机构和居民的纽带，是医疗保健系统的协调者，是居民健康的咨询者、教育者、支持者、帮助者和管理者的专业形象，使更多的人参与健康管理，将疾病防治从以医生为主体向医生和个人互动转变。

随着上海市新医改方案的出台，全面推行家庭医生制度成为今后的重要工作之一。家庭医生制以社区为载体、家庭为单位、个人为目标，使社区范围内的居民得到可及性、连续性、综合性、协调性、人性化的医疗保健服务，可以更好地满足人们对医疗卫生的需求。家庭医生制服务模式没有成熟的经验可供借鉴，在探索实践的过程中必然会受到现实条件的限制以及遇到各种各样的困难和困惑，但只要坚持以提高居民健康水平为核心，通过政府主导下的政策倾斜和扶植，不断加大财政投入，家庭医生制服务必将得到大力推广，社区卫生改革必将进一步发展，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。