推进区域医疗联合体建设  提高民生健康综合服务力

九三学社普陀区委

“民生健康”事关百姓切身利益。党十八大报告中指出：“要提高人民健康水平。要坚持为人民健康服务的方向，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。健全全民医保体系，深化公立医院改革，提高医疗卫生队伍服务能力”。可见党将“为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”摆到“提高人民健康水平”的高度，而现实生活中“看病难、看病贵”仍然是百姓关注度极高的焦点问题，因此，在众多医疗改革探索中，实施区域医疗联合体，有效缓解人民群众就医矛盾，提高服务健康的能力，成为上海市新一轮医改的重点工作，也是关乎民生的重要工程。

一、以人为本，关注民生，是区域医疗联合体基本出发点

2011年，普陀区共有三级综合医院2所，二级综合医院2所，二级专科医院4所，社区卫生服务中心10所。全区医院拥有病床5467张；每千人病床数达6.2张（按常住人口计算为4.2张）；卫生技术人员总数6620人；每千人卫技人员数为7.51人（按常住人口计算为5.1人）。平均年门急诊人次为1163.4万人次，其中急诊抢救4.94万人次；出院和住院手术人次分别达到10.13万人次和2.65万人次;床位使用率达93.71% 。区属医疗卫生单位年诊疗总次数为907.76万人次，出院7.07万人次，住院手术1.69万人次。从数据上可以看出，区属医疗卫生单位完成了近80%的门急诊量，以及大部分出院和住院手术。区三级医院门急诊不同程度处于过饱和境况，即局促的区域医疗资源，尤其是三级优质医疗的紧缺，无法满足人民群众就医需求。

为此，优化整合区域医疗资源，推进区域医疗卫生改革，提高广大人民群众健康水平，是探索区域医改的当务之急。实施区域医疗联合体，便成为创新公共卫生和基本医疗服务，提升民生健康综合服务力的重要一步。所谓“医疗联合体”，是由一所三级医院，联合一定区域范围内二级医院和社区卫生机构组成的，跨行政隶属关系，跨资产所属关系的医疗机构联合体。所在区域居民自愿选择医疗联合体签约就医，在社区首诊，分级诊疗、双向转诊，引导居民梯度有序就医。

普陀区于2012年11月正式签约启动西部医疗联合体，以“3+2+1”模式，即由三级的普陀区中心医院为牵头，二级的区利群医院、区中医医院及一级的长征、桃浦、真如、长风、白玉以及曹杨6家社区卫生服务中心共计9家医疗机构为成员单位。西部医联体制定了《西部医疗联合体章程》，建立较为全面管理框架、运行机制和基本目标，区域医疗联合体雏形渐显，迈出了新医疗改革一大步。

可以预见，通过实施区域医联体，合理配置医疗资源，为就医对象提供分工不同、相互补充的医疗服务，以提高医疗资源使用效率，让有限的医疗资源发挥最大的作用。实现了区域内的纵向整合，这样既有利于提高区域内医疗机构整体效率，又能解决单个医疗机构发展的短板和瓶颈，使各级医院各施其职，分工协作，发挥各自优势。引导居民小病、常见病、多发病在社区就诊，大病、疑难病转诊至二、三级医院的梯度有序就诊，真正实现普陀区西部区域医疗资源共享。

普陀区居民在“西部医联体”签约，可以享受就医优惠措施，方便就医，使看病不再难。比如，就医可以享受相对优先的门诊、住院的转诊绿色通道，可直接在社区预约到专家门诊，二、三级医院组织医生队伍到社区开展家庭医生工作。医院还会为有需要的签约病人主动联系联合体之外的特色专科医院．帮助病人得到最有效的治疗。病人可根据需要有一个宽泛的选择，做到小病不出社区，大病重病到二、三级医院。

同时，通过医联体优势整合，一方面实现医联体内仪器设备共享、后勤资源共享、统一采购等一系列措施，免去重复设备购置和技术人员配备，节省开支，降低了医院运行成本，而医联体采购时采取集团采购方式，能够进一步降低医院运行成本。另一方面，居民在就诊时的检查报告、用药和住院等信息，在医联体内均可通过信息平台随时调阅，信息平台自动建档、自动更新电子化居民健康档案，掌握既往病史、提高诊治水平，检查结果的互通互认，让病人省去了重复检查的麻烦，更节省了费用，减轻病人医疗负担，缓和“看病贵”难题。

二、推进医联体建设的瓶颈问题

医疗联合体是世界上很多国家采用的模式，在美国称之为“医疗责任组织”（Accountable Care Organization, ACO），设计的目的有两个。第一，系统管理和协调病人的治疗全过程，提高医疗质量；第二，通过提高医疗质量、减少不必要的检查治疗、避免医疗事故，节省和控制医疗费用。因此，医联体不仅在提升医疗服务质量和服务水平上将大有作为，还会在控制医疗费用、加强医保资金监管上起到积极的作用。

自从上海采取自由就诊以后，原有的梯度就医模式被打破，资源过度消耗和空放并存，微观效率提高和宏观效率低下并存，寄希望医疗联合体通过与居民“柔性签约”，恢复规范有序的就医模式，显然底气不足。冷静客观地分析现状，问题主要有三方面：

第一，人才不能畅通流动的问题。现有的各级医疗机构中之所以患者分布不均，主要是医疗服务能力参差不齐，即使将社区卫生服务机构功能定位为“六位一体”，但是医疗服务仍然是周边居民的最大的需求。上海市近几年在推行住院医师和全科医师规范化培训，一定程度上缩小了青年医师的临床能力差异，但是中高级医师的能力差异并没有得到根本改善。在执行医疗联合体的同时，应该将相关制度设计周全，扩大医师多点执业的试点力度，首先在制度层面上消除人才柔性流动壁垒。医师流动性加大，必定加大了病人在其执业医院内的流动，进一步畅通了转诊渠道。中高级医师的流动也为其个人职业发展提供了更加广阔的空间。

第二，“柔性签约”的缺陷。卫生管理者都知道，柔性签约其实是一种不得已而为之的办法。医保传统上使用按项目付费的方式，刺激了医疗服务机构使用更多的医疗服务数量，使用价格昂贵的医疗项目，来达到提高收入的目的。如果采用按人头付费的方式，医疗服务方便会失去增加服务数量和使用昂贵服务项目的动力。但是，按人头付费要求病人与医疗服务机构之间存在稳定的关系，从而医疗方能够对病人的整个治疗过程负责，能够承担病人医疗费用的经济风险。当病人稳定在某个医联体内时，医疗费用支付方（医保）便可以与医联体签约，按照医联体承包的人数来支付人头费用。当医疗费用的支付方式从按服务项目付费转化为捆绑式的付费方式时，意味着医疗服务方承担一定的费用风险，从而具有控制医疗费用增长的动力。

第三，缺少绩效评估和奖励约束机制。目前上海的医疗联合体已经成立了很多，形式各异，根据医联体的定义，其应该是紧密型非独立法人、自愿联合，并在共同制定的章程下有序运行的组织，政府不应该过多介入。大家都对六院联合体评价很高，因为牵头单位责任感很强，给予成员单位很多帮助，但是不能只寄希望联合体成员单位自觉自愿的帮助其成员，而应该有诸如行业协会之类的组织，指导工作，建立相对科学的运行效果评价体系，评价结果将成为医保投入，政府补偿的重要依据，只有这样才能奖惩分明，促进更加紧密的联合。

三、推进区域医联体建设的建议

1、倡导履约守信，实现医联体内部各医疗机构间利益共享机制。

作为医联体的至关重要的纽带是契约，即章程和签署的约定。契约，是指契约关系与内在的原则，达成合意，各自履行各自的权利与义务，是一种自由?平等?守信的精神。履约守信的契约精神，遵守医联体各项制度，尤其是绩效评估和奖励约束机制的守信，对医联体良性运转都有着积极作用，促进各医疗机构间更加紧密的联合?

建立医联体利益共享机制要解决各方利益共赢，应从几个方面入手：

（1）保障病人的利益。消除病人几方面顾虑：三级医院医务人员柔性流动到社区卫生服务中心，大大提升社区卫生服务中心首诊医疗水平，同时组建专家小组、组建影像检验与诊断中心，由专家把关审核各项检查和诊断结果，解决首诊时可能因业务水平不高而发生误诊或漏诊问题;病人可根据自身需求决定是否签约，签约后也能自由到医联体外其他医院就诊，没有任何限制。

（2）保障医护人员的利益。医护人员是推进医疗联合体有序运行主导力量，在推进此项改革过程中，应充分考虑到他们的合理利益。一方面要结合医改的大方向，探索医药分离，实行不直接与医疗服务收入挂钩的医院工资总额预算管理和以岗位工作量、服务质量为基础的内部收入分配制度，充分体现医务人员的技术劳务价值。另一方面要加大政府对于公立医院人员经常性经费的投入，缩小与全市同级医院的差距，为联合体腾出更多力量用于支持学科发展、人才建设、设备添置。

（3）保障三级医院的利益。建议医保部门探索试行联合体医保总额预付，联合体预付总额按照公平透明、沟通协调的原则确定或调整。医保额度经年终考核后结余部分可由联合体留存使用，调整时充分考虑到三级医院的利益。其次，在人才培养方面，定期安排人员到国外一流医院进修、优秀学科带头人奖励机制、医院之间优秀人才交流互动等等，三级医院优秀人员优先安排，三级医院愿意转到社区卫生服务中心工作的医师，建议政府出台政策（如提前转正、优先评职称、福利等）给予奖励。使在不同地点执业的医师，实现同工同酬，是促使三级医院医师下沉社区的长效措施。这样即可充实二级和社区医院的技术力量，又可提高社区医院业务能力，解决病人担心漏诊和误诊的问题。

（4）保障二级医院和社区卫生服务中心的利益。根据区域医联体章程中的管理框架实施管理，理事会作为医联体最高决策机构，行使对重大问题的决策、重大问题的监督管理。各个医院法人代表担任理事，二级医院和社区卫生服务中心在医联体内有一定话语权。医联体内的管理人员派驻，不仅可以由三级医院到社区卫生服务中心由上而下，也可以由下而上，共同实现医联体基本目标的动态管理。

2、强化协调管理，实现医联体资源整合与共享模式

以三级医院为龙头，实现医疗信息资源共享、大型设备仪器共享。“医联体”内以信息化为基础，开展检验检查结果共享互认、预约诊疗、双向转诊、继续教育等院际协作服务。强化学科间优势互补与合作，联合开展科研和教学等建立共享服务。信息化建设可以实现专家预约、医疗信息实时共享，同时医联体也可以加强内部运作的监管，实现管理的数据化。可以说信息平台是医联体实质运作的必不可少的重要部分，甚至是起到引领作用。 

加强医联体内各医院政策协同和管理协同，将全科医生培训和家庭医生服务、深化优质护理服务、中医进社区一系列特色服务落到实处，提高为普陀人民健康服务的能力。对社区卫生服务中心因人力不足导致一些实事项目，如家庭医生制服务不能完成的，可由二、三级医院医生组成队伍，利用业余时间到社区开展工作，政府可以采取财政购买服务、购买项目的方式担负实事项目。

3、落实人才建设，实现医联体提供优质医疗服务综合能力

人才作为卫生资源的重要组成部分，也是完成医联体各项工作的主力军和实践者。通过组建西部医联体，加强三级医院对二级医院、社区卫生服务中心的技术指导、学科建设和人员培训，体现中医特色和全科医生培养，加强重点学科建设、推进医教研优势互补。

积极出台政策，吸引留住优秀人才，鼓励医务人员到国外或国内医疗水平发达医院培训进修学习，鼓励三级医院医生到社区带教指导，核心医院的技术骨干可全面提升区级医院及社区卫生中心医务人员的医疗服务能力和技术水平，解决下级医院有设备没有学科骨干，有医生没有先进技术的问题，让常见病、慢性病患者更放心地到社区卫生服务中心或二级医院就诊。同时医务人员可以在医联体内柔性流动，优势互补。

4、广泛宣传引导，实现医联体知晓率和信任度提高

新措施出台，大力宣传是必不可少的一步，只有宣传到位才有更多居民积极参与，才能享受政府的关怀，才能切身体会医联体带来的好处和实惠。建议通过宣传版面、媒体、门户网站等形式广泛宣传医联体的服务内容，引导居民改变以往的就医习惯，增强对医联体的信任感，共同参与到有序推进医联体建设中。

5、转变医保管理形式，实现医联体与居民就诊合作更稳固

转变医保的支付方式，逐步建立医联体与居民更加稳固的就诊合作形式，从制度设计上达到医疗机构自觉控制医疗费用的初衷。

普陀区西部医联体是普陀区医疗改革的大胆尝试，建议及时分析总结。以管理为纽带、以资源整合为切入点，在西部医联体完善基础上，先易后难，循序渐进，逐步推进东部医联体建设，早日向普陀区东部居民提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。