积极实践科学发展观  全力推进我区社区卫生综合改革

 

大力发展社区卫生服务、构建以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系，是党中央、国务院和市委、市政府作出的重大战略部署。普陀区政府高度重视社区卫生服务事业的发展，在区委、区府的统一领导下，以科学发展观为指导，落实政府各部门的工作职责，深化城市医疗卫生体制改革，加快发展本区社区卫生服务，构建新型区域公共卫生和医疗服务体系。近十年来，本区社区卫生服务工作的改革与发展取得了长足的进步，服务功能不断健全，服务水平不断提高，逐步形成了功能完善、结构合理的社区卫生服务网络。

从1997年至今，普陀区社区卫生服务工作大致经历了以下三个阶段。

1997年，以《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的颁布为标志，社区卫生服务事业走上了高速发展的快车道。1999年卫生部等10部委印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》提出，到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系的发展目标。根据市政府有关精神，区政府成立了“普陀区社区卫生服务工作协调领导小组”，制定了本区《关于加快社区卫生服务发展的若干意见》，每年召开全区社区卫生工作会议。在此阶段，本区共建立24个社区卫生服务点，将卫生服务主动延伸到社区，在一定程度上方便了社区居民的医疗需求，受到了群众的欢迎。

2003年1月，国务院印发的《中国21世纪初可持续发展行动纲要》中，把“优化卫生资源配置，逐步形成以社区卫生服务为基础、分工合理、方便快捷的新型城镇卫生服务体系”作为我国可持续发展的重点方面。2005年卫生部《关于城市社区卫生服务发展目标的意见》要求加强对社区卫生服务中心(站)的规范化管理。普陀区依据市委、市政府有关精神，按照 “政府领导、街镇负责、部门协作、卫生实施、百姓受益”的原则，立足实际，将工作重点放在了社区卫生服务中心(站)的规范化建设和管理方面，力求稳步推进社区卫生综合改革。

2000年，区内九家地段医院通过服务功能、机构设置、服务内容和服务方式的全部改制为社区卫生服务中心，开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导工作，“六位一体”职能初具雏形，部分开始积极探索全科团队服务的新模式。2002年底，全面完成了甘泉、石泉2家示范性社区卫生服务中心建设以及其余7家标准化社区卫生服务中心建设，硬件设施和就医环境明显改善，社区卫生服务站（点）增加到35个，基本形成了我区社区卫生服务网络框架。2003年，普陀区制定了公共卫生体系建设三年行动计划，并启动了社区全科医师培养三年行动计划。2004年，甘泉社区卫生服务中心作为全市33个“社区卫生服务平台和全科团队服务”试点单位之一，开展了疾病综合防治试点，同时，在曹杨、长征等社区卫生服务中心开展了糖尿病、肿瘤防治、中风康复等试点，有力促进和拓展了社区卫生服务内涵。

2006年2月，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》进一步明确了发展社区卫生服务的重要意义和指导原则，之后，发改委、劳社部、财政部、人事部、卫生部等部委一系列配套文件以及操作性规范陆续出台。在上海市市委八届九次全会及市政府社区卫生工作会议上，韩正市长对发展社区卫生服务明确提出了“降低费用、提高水平、规范标准、加强管理”的总体要求。

为贯彻全国及本市社区卫生工作精神，普陀区政府于2006年8月召开了本区发展社区卫生服务工作的推进会，为本区社区卫生服务综合改革指明了方向。把2007年作为“社区卫生服务年”，颁发了《普陀区人民政府关于印发普陀区社区卫生综合改革实施细则的通知》（普府[2007]96号），制定了《普陀区社区卫生服务综合改革实施细则》，把收支二条线管理、绩效考核、实施纵向资源整合、提高社区卫生服务的能力和水平、开展中医适宜技术进社区服务等列为社区卫生综合改革的主要内容。2008年7月，本区所有社区卫生服务中心正式纳入上海市医保预付制管理范围；区财政局下发了《普陀区社区卫生服务中心收支两条线实施细则》（普财[2008] 5号），规范了收支两条线管理，同时积极探索绩效考核机制；全面完成了第二轮加强公共卫生体系建设三年行动计划（2007年—2009年）以及《普陀区卫生事业发展与公共卫生体系建设“十一五”规划》中期评估，45项重点项目全部落实；重新核定社区卫生管理中心机构编制，提升了机构职级（从科级调整到副处级），为社区卫生综合改革的全面实施提供了组织保障。

普陀区区委、区政府将社区卫生服务列入全区经济和社会发展规划，公共卫生体系建设得到充分重视和进一步完善，各社区卫生服务机构面貌焕然一新，城区人民健康水平有了明显提高，三大健康指标明显改善，为推进区域经济发展和保障人民群众身体健康作出了积极贡献。

普陀区政府对社区卫生服务的投入连续保持增长态势。预防保健经费逐年增加，2005年和2006年20万元/万人口，2007年35万元/万人口，2008年增加到40万元/万户籍人口、20万元/万常住人口，2009年达到50万元/万户籍人口、25万元/万常住人口。2010年将达到50万元/万人，并覆盖全人群。公共卫生经费投入2005年为3128万元，2006年7520万元、2007年4868万元、2008年4029万元。2007年投入6000万元新建长征镇社区卫生服务中心，投入660万元用于30个标准化社区卫生服务站建设。并于2007年专设“社区卫生综合改革风险金”，每年投入专项经费1000万元用于我区社区卫生综合改革。

2007年实行全市社区门（急）诊诊疗费减免政策以来，区财政也给予了相应的补偿：2008年门诊减免总计363.5万人次，减免总金额2544.7万元；2009年1～11月门诊减免总计369.3万人次，减免总金额2585.4万元。

2008年末全市实行社区卫生服务基本药品零差率政策，区财政及时给予了补偿：2009年1～11月，全区十家社区卫生服务中心药品收入总计34925万元，零差率药品收入总计4232万元，占药品总收入的12.12%。零差率药品让利总计701.3万元，区财政给予补偿67万元。

通过区财政的大力支持，目前，普陀区社区卫生服务资源分布比较合理。截至到2008年末，全区有社区卫生服务中心10所，达到了市政府“一镇一街道一中心”的设置要求；社区卫生服务站达到45所，其中标准化社区卫生服务站36所，率先在全市各区县中达到了150平方米以上房屋面积，统一标识、统一设计、统一配置、统一布局、统一功能；按照卫生部和国家中医药管理局《社区卫生服务站基本标准》的要求全面达标，覆盖了全区233个居委会。按每3-5个居委会、约1-2万居民设置一个社区卫生服务点的要求基本达标，初步打造了“15分钟医疗服务圈”（即居民步行15分钟左右能够到达各类医疗机构，主要是社区卫生服务中心或社区卫生服务站）。社区卫生服务中心业务用房总面积为51775.67平方米，较2006年增长了40.2%；社区卫生服务站建筑总面积为6743.5平方米，较2006年增长了113.1%。核定床位总计900张，达到平均每千人口拥有社区病床0.78张。

社区卫生服务机构坚持以居民健康为中心，积极推进实施中心、站点和家庭“三站式”服务。服务对象不仅包括患者，更包括亚健康人群、健康人群，特别是近3年来在社区残疾人康复、80岁以上老人保健、离休干部社区保健等方面广泛开展工作。服务内容不仅包括中心内的基本医疗和公共卫生工作，还开展了家庭病床、社区出诊、送医送药、慢性病管理等社区工作；社区卫生服务站还提供中医进社区、预约出诊、家庭签约、心理咨询等服务，进一步完善了社区卫生服务功能。与36个标准化社区卫生服务站相对应，全区组建了38个全科服务团队，实行全科服务团队属地负责制，以居民健康档案为基础，融全科医生、中医医生、社区护士、公共卫生人员为一体。目前有近300名全科团队成员深入社区和家庭为老百姓提供“三站式”连续性服务。

2006年全区社区卫生服务中心总门诊量为321万人次；2007年总门诊量为362.7万人次，较2006年增长12.99%；2008年总门诊量为386.7万人次，较2006年增长20.47%；2009年1-11月门诊量为392.38万人次，较2006年增长22.24%。据2008年统计，我区户籍居民平均期望寿命达到80.89岁，其中男性78.72岁，女性83.11岁。户籍孕产妇死亡率为0/10万人，婴儿死亡率为1.68‰；无甲类传染病发生。儿童五苗初免接种率分别为卡介苗99.38％、脊髓灰质炎疫苗99.69%、百白破疫苗99.42%、麻疹疫苗99.61%、乙肝疫苗99.66%。

普陀区政府高度重视区域医疗卫生资源整合，加强辖区内三、二级医疗机构和社区卫生服务中心的对口支援，积极推进医疗资源的纵向整合。区中心医院、人民医院、利群医院、区中医院与对口的社区卫生服务中心之间建立了规范、有序的双向转诊机制；签订了对口支援协议，组建了支援社区专家组，形成了通过带教、培训、会诊等途径对社区卫生服务中心医务人员进行指导的工作机制。2007年本区实施社区门（急）诊定向转诊政策以来，2008年转诊总数10071人次，其中转二级医院4742人次，转三级医院5329人次；2009年1-11月转诊总数12055人次，其中转二级医院5617人次，转三级医院6438人次。

2007年12月，上海申康医院发展中心与普陀区政府签约开展以慢性病防治为基础的纵向医疗资源整合的合作项目。通过“三二一”和“三一”合作模式，选择了发病率高、死亡率高，严重危害居民健康的高血压、糖尿病、脑卒中和肺癌四种慢性非传染性疾病防治作为研究项目，瑞金医院、市六医院、仁济医院和胸科医院牵头组建四个专家团队，与全区3家二级综合性医疗机构和10家社区卫生服务中心开展合作。将三级医院的优质医疗资源引入社区，既能缓解老百姓“看病难”的矛盾，又能提高本区的医疗、预防技术水平，促进社区卫生服务的改革和发展。

为加强管理，区卫生局制定了一系列的管理制度，成立了16个医疗质量控制小组，制定了质控标准并实施考核；区疾病预防控制中心、妇幼保健所、精神卫生中心和眼牙病防治所等各专业防治机构每年两次进行考核，实行对社区卫生的全面质量管理。区社区卫生管理中心作为区域社区卫生服务机构的管理部门，将社区卫生服务机构收支两条线管理以及绩效考核作为重点工作，制定完成了“普陀区社区卫生服务中心收支两条线管理实施办法（试行稿）”和“普陀区社区卫生服务机构绩效考核实施办法（试行稿）”，于2009年7月开始试行。目前，社区卫生服务机构收支两条线管理以及绩效考核已全面推行，日常公用经费的拨付步入轨道。各社区卫生服务中心建立了完备的规章制度，规范了服务内容和流程，并进行质量控制。

同时，在区委、区府的高度重视和关心下，普陀区从2004年起开展社区中医药服务建设工作，通过分步实施，稳步推进，分期分批将中医药服务社区示范点和达标建设覆盖全区。2007年我区被列入上海市“中医药特色社区卫生服务示范区” 建设单位，2008年顺利通过评审，2009年又顺利通过“全国中医药特色社区卫生服务示范区”的复核评审。使中医药适宜技术融入社区卫生服务，充分发挥了中医药服务在社区卫生工作中的优势和作用，取得了较好成效。

社区卫生服务事业要发展，首先是人才培养、队伍建设。我区在社区卫生服务人才引进、培养等方面积极拓展渠道，开阔思路、搭建平台，社区卫生服务人员梯队建设逐步趋向合理。充分利用区域资源优势，为社区卫生服务人员培养提供技术支撑。区中心医院的科教中心，在教学、科研、人员、设备、技术上向全区开放，定期举办培训班，对社区卫生服务中心专业技术人员提供业务培训和指导。此外，在一些学术活动中，免费对社区卫生服务中心医务人员开放，为提高社区卫生服务中心医疗质量和医务人员诊疗水平提供了支持。

社区全科医师培养工作有序进行，同时，通过公共卫生知识与技能培训、社区康复师岗位培训、全科医师康复规范化培训、社区卫生管理培训等不同专业、不同层次的岗位培训，有效提升了专业技术人员的理论技能水平。仅2009年度参加市、区组织的各类培训就达两百余人。

在应届毕业生的招录工作中，注重向社区倾斜，2009年探索建立了“普陀区卫生系统派遣制人员”的人才引进模式，引进了15名南昌大学医学院应届本科毕业生，其中8名为预防医学专业，一一与区人才交流中心及用人单位签订了“雇员派遣制劳动合同”和“普陀区卫生系统派遣制人员员工手册”。此外，通过人事代理、退休返聘和定期从二级医院下社区等形式大大增强了社区卫生服务人员的活力和队伍建设的相对稳定性。

目前，我区社区卫生服务中心总编制为1623人，在编人员1361人，其中卫技人员1147人，占84.3%，每千人口拥有1名社区卫生技术人员。医疗专业队伍结构情况：医师469人，其中公卫医师107人，占22.81%，全科医师166人，达到1.43/每万人；护士（师）360人，医护比例为1：0.77，管理、信息、财务及其他人员214人，占编制总数的13.2%，初步形成了社区卫生服务人才梯队。

普陀区政府及卫生局十分注重社区科研工作，建立激励机制和有效措施，提高社区卫生服务中心开展社区项目研究的积极性，区政府2009年发布《普陀区卫生系统自主创新科研资助项目管理办法》（普府办〔2009〕90号），给予专项科研资助经费。在课题立项和选拔中，单设社区卫生服务机构的科研评审项目，提高社区卫生科研课题的中标率。2009年我区社区卫生服务机构在“普陀区卫生系统自主创新科研资助项目”中标4项，社区卫生管理课题1项。

全区十家社区卫生服务中心，以“科教兴院”为动力，以科研项目为抓手，带动社区卫生服务中心内涵建设的提升、队伍素质的提高。同时根据各自特点开展相关课题研究，逐步形成各中心的特色项目：真如镇社区卫生服务中心成为世界卫生组织（WHO）癌症研究合作中心社区肿瘤防治基地；曹杨街道社区卫生服务中心成为普陀区社区糖尿病防治基地；长风社区卫生服务中心成为上海市骨质疏松社区防治基地；以上三个社区卫生服务中心均分别中标上海市社区卫生重点项目各一项。另外，甘泉社区卫生服务中心的慢性病综合防治、白玉社区卫生服务中心的慢性骨关节病治疗、长寿社区卫生服务中心的社区高血压病管理、宜川社区卫生服务中心的残疾人社区康复工作、石泉社区卫生服务中心的老年护理等也具有一定的特色。

普陀区社区卫生服务综合改革两年多来，取得了很大的成效，但仍处于起步阶段，在改革推进过程中也遇到了很多困惑和亟待解决的问题。

（一）、缺乏长效的政府补偿机制是掣肘

随着社区卫生服务改革的不断深入，政府通过一系列的优惠政策引导居民下沉社区就诊，社区卫生服务的公益性得到进一步凸显，社区卫生服务机构则面临了巨大压力，运行出现了困难。譬如，下调药品加成率的影响。近年来，根据政府的有关要求，药品加成率逐年下调。2006年以前，社区卫生服务机构的药品加成率均在33%～34%左右， 2007年我区社区卫生服务机构药品加成率平均只有21％，2008年下降至16％，2009年因部分药品实施零差率，社区卫生服务机构药品加成率仅为13%。按今年1～11月份我区社区卫生服务中心药品支出30862万元计算，因药品加成率下降造成的减少收入六千余万元。虽然这几年政府逐年加大对社区卫生的投入，但政策性因素引起的运行成本增高使社区卫生服务机构难以自身消化，亏损面加大，导致部分社区卫生机构仍然存在重治轻防、诱导需求、过度医疗等问题；又如2008年底起社区基本药品零差率政策的实施，虽然区财政给予了相应的补偿，但医保应给予补偿的部分至今仍未到位（今年1～11月份总计634万元，占总额90%），给社区卫生服务中心的运行带来影响。

（二）、社区卫生服务人才建设面临瓶颈

目前，我区十家社区卫生服务中心拥有卫生技术人员1147名，其中全科医师166名、护士360名、公共卫生医师107名；近三年（2009年～2011年）卫技人员自然减员总数为276人；在编卫技人员学历偏低，中专及以下学历占卫生技术人员总数的37.9%。根据《上海市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》（沪编〔2008〕133号）中“社区卫生服务中心按每万人居民配备4-5名全科医师，1.5-2.5名公共卫生医师，护士与全科医师1：1的标准配备”的要求，我区全科医师缺少298～414名、护士缺少104～220人、公共卫生医师缺少67～183人；同时，2010年上海市将实施“住院医师三年规范化培养制度”，全市医疗卫生机构三年内将不能自主招录医学临床专业应届毕业生，对社区卫生服务机构人才队伍建设造成一定影响。

我区社区卫生服务机构大多存在人员层次及结构不合理、人员数量不足、总体素质较低、学历层次和专业水平偏低等情况，尤其是全科医生严重匮乏，以及有关政策性因素的影响，使社区卫生服务人员无论在数量还是质量上都不能满足日益增长的社区居民的需求，已经成为制约社区卫生服务可持续发展的瓶颈。

（一）、政府作为社区卫生服务的建设者、组织者和管理者，是社区卫生服务可持续发展的源动力。

首先，应建立稳定的投入机制和补偿机制，确保社区卫生服务中心的正常运行。探索建立社区卫生服务全面预算管理的科学机制，以支定筹；在区财政的主导下进一步规范社区卫生服务机构收支两条线管理，并逐步建立有效的绩效评估体系；对社区卫生服务机构开展基本医疗和公共卫生服务所需的房屋及设备购置与维护、医务人员培训等费用，每年给予定额补贴；对其开展的公共卫生服务，在逐步建立科学、规范的绩效考核体系的基础上，探索实行按服务项目和服务效果补偿的新机制；建立和完善社区医疗救助制度，对社区卫生服务机构为老年人、儿童、残疾人、低保人群等弱势群体提供的基本医疗减免等救助服务应给予相应补助与支持等；对于社区门诊诊疗费减免、基本药品零差价等政策性补偿，财政应给予专项补贴并及时及时到位；在医保管理方面，对于超预算中合理的增量部分应给予相应的足额补偿；建立长效机制，保障社区卫生服务机构人员收入的合理增长，以提高社区卫生服务人员的工作积极性和队伍稳定。

其次，社区卫生服务的发展，不仅需要政府的扶持，也需要政府的监督管理。政府部门应当建立组织调控机制，并对所辖区域内的其他医疗机构进行宏观调控，形成竞争有序的良性发展局面；政府部门还应该作为媒介，将社区卫生服务机构、上级医疗机构、医疗保险机构、专业站所及卫生执法监督机构等多方关联起来，形成卫生服务体系新格局；加强专项经费的核算、监督和管理。

（二）、社区卫生服务人力资源的合理优化，是社区卫生服务可持续发展的核心竞争力。

建立科学的人才使用和激励机制是冲破瓶颈的必由之路。一是发挥政府主导作用，完善社区卫生服务人力配套政策，人事部门针对社区卫生服务人员的引进、使用等方面给予适当的优惠政策，开放绿色通道，吸引和鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构工作，对表现优秀者给予提前转正、进编等优惠政策。二是采取有效措施吸引稳定社区卫生人才队伍，制定配套政策，积极吸引二、三级医院的医务人员到社区工作。如凡到社区卫生服务机构工作的医师和护师，可优先评聘相应技术职称、优先参加相应的培训或业务进修等。三是通过给予一定的福利待遇，鼓励业务水平较高、身体状况较好的退休卫生专业技术人员到社区工作。四是针对“住院医师三年规范化培养制度”所造成的社区卫生服务人才引进“休克期”，通过政府层面与相应培养基地建立定向培养意向，并给予相应的政策倾斜，把人才引进的关口前移，主动吸纳；五是在绩效工资改革中，适当的向社区卫生服务机构倾斜，通过全面预算管理核定人力成本，从机制上保证社区医务人员收入的合理增长，提高社区人员的工资、福利待遇，提高工作热情和促进吸纳高素质人才，推进社区卫生服务发展。

在区委、区府的领导、支持下，我区社区卫生服务事业取得了长足的进步和发展，但是距离人民群众对健康的需求还有较大的差距。加快发展城市社区卫生服务，关系卫生事业健康发展、关系经济社会发展全局、关系人民群众切身利益，只有大力发展社区卫生服务，推动城市卫生事业全面协调可持续发展，才能将科学发展观落在实处，才能更加充分体现“三个代表”重要思想和以人为本的执政理念，体现党和政府对社区居民健康的关心，对于维护社会稳定，建设和谐社会，都具有重要意义。因此，要增强责任感和紧迫感，以更加扎实的工作、更加有力的措施，把这项利国利民的民心工程抓实抓好，推动我区社区卫生工作迈出更大的步伐。